月经前期

　　病证名出《女科秘要》卷三。即经行先期。详该条。

　　经前期综合症

　　育龄妇女在应届月经前7～14天(即在月经周期的黄体期)，反复出现一系列精神、行为及体质等方面的症状，月经来潮后症状迅即消失。由于本病的精神、情绪障碍更为突出，以往曾命名为“经前紧张症”、“经前期紧张综合征”。近年认为本病症状波及范围广泛，除精神神经症状外还涉及几个互不相联的器官、系统，包括多种多样的器质性和功能性症状，故总称为“经前期综合征(PMS)。但仍有学者突出有关情绪异常这方面的症状而提出“晚黄体期焦虑症(late luteal phase dysphoric disorder，LLPDD)这一命名作为PMS的一个分枝。

　　概述

　　经前期综合症的诊断主要依靠了解病人病史和家族，家庭史。由于许多病人有情绪障碍及精神病症状，故要特别注意这方面的情况。

　　关键要素

　　现在临床主要根据下述3个关键要素进行诊断：

　　①在前3个月经周期中周期性出现至少一种精神神经症状，如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等和一种体质性症状，如乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等;

　　②症状在月经周期的黄体期反复出现，在晚卵泡期必须存在一段无症状的间歇期，即症状最晚在月经开始后4天内消失，至少在下次周期第十二天前不再复发;

　　③症状的严重程度足以影响病人的正常生活及工作。凡符合上述3项者才能诊断PMS。

　　Mortola(1992)提出了定量(按症状评分)的诊断标准。他通过3年时间，前瞻性调查分析了170例PMS妇女及无症状对照组，发现PMS在情绪、行为、举止方面最常见症状12种、最常见的体质症状10种，它们依次为：疲劳乏力(反应淡漠)、易激动、腹胀气及四肢发胀、焦虑/紧张、乳房胀痛、情绪不稳定、抑郁、渴求某种食物、痤疮、食欲增加、过度敏感、水肿、烦躁易怒、易哭、喜离群独处、头痛、健忘、胃肠道症状、注意力不集中、潮热、心悸及眩晕等。每种症状按严重程度进行评分：有轻微症状，但不妨碍正常生活评1分;中度症状，影响日常生活，但并未躺倒或不能工作评2分;重度症状，严重影响日常生活，无法胜任工作评3分，分别计算卵泡期(周期第三～九天)及黄体期(周期最后7天)7天的总分。

　　如若这一时期，因为工作学习等压力交织，使月经延迟，很大可能会加重症状表现。

　　标准

　　诊断PMS的标准为：

　　①黄体期总分至少2倍于卵泡期总分;

　　②黄体期总分至少>42分;

　　③卵泡期总分必须<40分，如>40分应考虑病人为其他疾病。这一方法虽然烦琐，但不致误诊。总之纯粹的PMS，在排卵前必存在一段无症状的间歇期，否则须与其他疾病(仅在月经前症状加剧)进行鉴别。

　　鉴别

　　PMS的症状均非PMS所特有，因而常需与其他疾病鉴别，尤其要与精神病疾患鉴别。首先要注意症状有无周期性出现这一特点，如忽视症状的周期性及经前期出现这一特点，PMS就容易与通常的精神焦虑及抑郁症相混淆，后者在月经周期的3个阶段(卵泡期、排卵期及黄体期)症状相同，严重程度缺乏规律性改变。其次通过卵泡期有无症状存在这一特点与周期性加剧的慢性疾病相鉴别，如常遇见的特发性、周期性水肿，它是一种好发于女性的不明原因水肿，其特征是周期性肿胀及焦虑情绪发作，标志着水电解质平衡失常(醛固酮分泌增加)。与PMS鉴别的依据是它在整个月经周期均可出现症状，而在月经前症状加剧。应用过多利尿剂可能加重症状，以转内科诊治为宜。又如复发性大抑郁症月经前加剧，就难以与PMS鉴别。因此凡具有与PMS同时出现的精神障碍病人，均应首先由精神病学专家诊断，排除精神病后再按照PMS进行治疗。

　　家庭治疗

　　月经失调，也称月经不调。这是一种常见的妇科疾病 。表现为月经周期或出血量的异常，或是月经前、经期时的腹痛及全身症状。病因可能是器质性病变或是功能失常。血液病、高血压病、肝病、内分泌病、流产、宫外孕、葡萄胎、生殖道感染、肿瘤(如卵巢肿瘤、子宫肌瘤)等均可引起月经失调。分为月经提前，月经延迟，月经过多，月经过少，闭经五类。

　　月经期间，许多女性会出现身体不适的情况。因此，在经期到来前三天，可以根据自己的情况来决定运动形式，以较为轻柔、舒缓、放松，拉伸的运动为主，如冥想型瑜伽、稳迈舒运动按摩、初级的形体操，或只是在家做一些简单的伸展动作。经期第五天，身体开始恢复，此时可以开始进行慢走、慢跑等有氧运动。不过，还是要避免一些球类及负重较大的运动。

　　通过这些轻运动帮助身体血液顺利流通，缓解压力。运动期间，一定要避免对腹腔施压、避免将腿位抬得过高。如果感到疲劳或发现出血量突增或暴减的情况，需立即停止运动。

　　在日常生活中，要尽量保持私处的清洁，使用可有效抑杀妇科病致病病菌的洗液，不仅在清洁私处的同时有效抑杀病菌，还可增加私处自身抵抗力。女属阴，女性的生理结构比较复杂，身体各器官比较脆弱，稍不注意便可引起妇科器官的生理和结构紊乱，进而引发妇科病。妇科常见的慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、体寒肢冷、痛经、月经量少、月经不调、宫寒不孕等都可以通过相应的治疗配合中药按摩、足浴达到治疗目的，同时，还可通过足部反射区的刺激，常用的是稳迈舒运动按摩轮，由按摩轮带动的下肢整体协调运动，涉及大腿、小腿、膝关节、踝关节、脚底及脚趾等多个部位肌肉、骨骼，并重点针对足底和足侧产生按摩效果，可有效调节人体生理机能，提高免疫系统功能，缓解月经失调。达到防病、保健、强身的目的。

　　治疗措施

　　概述

　　由于本病病因及发病机理还不清楚，目前还缺乏特异的、规范的治疗方法，主要是对症治疗。因而，首先明确症状的主要方面，因人而异，对症施治

　　措施

　　包括2个方面：

　　①是针对病人的心理病理因素，通过卫生宣教，使病人了解出现症状的生理知识，以协助病人改善对症状的反应，再通过调整日常生活节奏、加强体育锻炼，改善营养，减少对环境的应激反应等方法以减轻症状;

　　②是药物治疗，应用调整中枢神经系统神经介质活性药物，以消退心理、情绪障碍，或应用激素抑制排卵以消除乳房胀痛等严重PMS症状。为便于临床参考，仍按控制主要症状的治疗方案分述如下：

　　(一)加强卫生宣教：使病人认识到PMS是育龄妇女的普遍现象，通过一系列生活方式的调整和简单的药物治疗，就可获得缓解，从而消除病人对本病的顾虑和不必要的精神负担，使在症状出现前有心理上的准备和采取下列一些生活、营养等方面的预防措施。

　　(二)补充矿物质及维生素：已广泛用于治疗PMS。据报道，每日服用Ca1000mg，Mg360mg可改善黄体期的负性情绪、水潴留及疼痛，可是其作用机理并不了解，治疗效果亦有很大差异。有病人治疗后症状显著改善，有些则完全无效。

　　(三)纠正水潴留：由于缺乏实验证实，PMS病人体内确有液体潴留，故不必要立即给予利尿剂。减少食盐摄入，补给钙、镁矿物质后，症状未见改善，或在黄体期体重增加>2500g，则可给予利尿剂—螺内酯(安体舒通)25mg，日4次，于周期第十八～二十六天服用。钾排出量少，不需补钾，且不易发生依赖性。除减轻肿胀感，降低体重外，还可缓解精神症状，包括昏睡、嗜眠、抑郁、忧伤。

　　(四)乳腺胀痛：用奶罩托起乳房，减少含咖啡因的饮料摄入和口服避孕药有助于缓解症状。最经济且副反应较少者，为口服甲地炔诺酮(gestrinone)，它是一种具有雄激素及抗E、P特性的合成19-去甲甾体。通过阻断乳腺的E受体，消除乳腺的周期性改变，可有效地减轻乳房胀痛及触痛，并可消散乳腺结节或缩小结节体积。副反应主要是由其雄激素特性所引起的痤疮等。重症病人可应用丹那唑。

　　溴隐亭能降低和抑制催乳素分泌，而有效地缓解周期性乳房疼痛和消散乳腺结节。但服药后有头晕、恶心、头痛等副反应者占40%。为降低副反应的发生频率和严重程度，治疗应由小剂量开始。首次1.25mg/d，逐渐增量，日剂量最大为5mg，于月经前14天起服用，月经来潮停药。

　　(五)控制精神神经症状：PMS诊治常与精神病学科有关。凡重型情感障碍病人，须邀请精神病科医生共同治疗。通过药物治疗亦仅能减轻症状，使病人感觉好转，改善功能状态，而不能彻底消灭症状。且由于个体对药物反应有很大差异，事前不能预测何种方案对某一特定病人疗效更好，因此在确定方案前需要进行试验性治疗，每一治疗方案最好应用三个周期才能明确。

　　1、经前焦虑性情感异常：症状短于1周者应强调体育锻炼、调整饮食结构、补充维生素及矿物质等自助疗法。必要时可于黄体期服安定剂，眠尔通200～400mg，日服3次。头痛、肌肉痛、盆腹腔痛等症状较突出者，可服用萘普生(naproxen)，首剂500mg，以后250mg，日2次;或甲灭酸(扑湿痛)250～500mg，2～3次/d。睡眠异常(入睡容易，但常在半夜醒来，浮想联翩，不能再入睡)，由于失眠导致白天疲乏、情绪改变者，可给多虑平(doxepin)，开始剂量10mg，需要时可增至25mg，睡前1～2小时服。

　　2、经前加剧的忧郁性情感异常：可在整个周期服用抗抑郁剂，如三环抗忧郁药，或于每晚就寝前服去甲替林(nortriptylin)25mg，需要时可增加剂量，直至125mg;或氯丙咪嗪(clomipramine)25mg/d，必要时可增至75mg/d。或每日上午服氟苯氧丙胺(floxetine)20mg，失眠突出者应避免开始即予服用。

　　3、躁郁循环性气质(cyclo-thymic behavior)：躁狂情绪与轻度抑郁情绪交替出现者，可给予服用抗躁狂药物——丁螺旋酮(buspirone)。可于月经前12天开始服用，25mg/d;或阿普唑仑(三唑安定)0.25～5mg/d，于月经前6～14天服用。症状持续日期较长者，可从月经前14天起服，直至行经第二天止，0.25mg，日3次，根据病人反应而增量，直至4mg/d，行经开始后以每日25%递减直至卵泡期，否则会有撤退性焦虑发生。氨酰心安(atenolol)，可穿越血脑屏障，阻断CNS及外围β-受体，产生交感神经阻滞作用，且有降低血浆肾素活性，抑制醛固酮排出，也可缓解躁急情绪，剂量50mg/d。

　　(六)激素治疗及抑制排卵：

　　1、孕酮治疗：虽然并未明确PMS发病伴有孕酮缺乏，但在黄体期应用孕酮治疗普遍受到临床学家的支持。常用孕酮栓阴道塞药，200～400mg/d，或口服微粒化孕酮200mg，2/d。

　　2、抑制排卵：仅适用于许多药物治疗效果不明显，或症状特别严重丧失正常生活及工作能力者。

　　①应用GnRHa(leuprolide 3.75mg/每月、肌注或buserelin 200mg2～3次/d经鼻)成功率最高，但费用昂贵，且需要激素替代疗法避免低E血症后果;

　　②丹那唑200mg/d×3个月，建立一个无排卵、低E及雄激素环境的假绝经疗法。许多PMS症状，如抑郁、躁急、紧张、乳房痛、肿胀感等显著减轻，但雄激素作用的副反应发生率较高，且有严重的长期代谢性副反应，如高密度脂蛋白浓度下降，低密度脂蛋白浓度上升，加速心血管病的发生;

　　③长期E2治疗，常用0.2mgE2经皮肤贴敷/d，再于月经周期第十九～二十六天加服炔诺酮5mg;

　　④甲羟孕酮30mg/d口服，最经济简便，副反应亦较少，但疗效不如上述3种药物。有些病人可发生抑郁，发现后应即停药。如应用几个月后疗效可靠，可改用长效甲羟孕酮，150mg，每3月肌注1次。

　　月经前注意劳逸结合，避免精神过分紧张，少吃盐，呆以预防和减轻症状。如出现水肿症状，可在月经前10天或出现症状后口服双氢克尿噻，每日25～50毫克，或每日口服氨苯喋啶100～200毫克，直到月经来潮。注意在连服上述利尿药5日以后应加服氯化钾。不可服镇静药，如鲁米那每次0.03克，每日3 次;每晚服0.2～0.4克眠尔通也可以谷维素每次10～20毫克，每日3次，连服1～2个月，有调节植物神经功能作用;月经来潮前10天始口服碳酸锂，每次0.3克，每日3次，直到月经来潮止，能改变中枢神经系统兴奋性，促进水、盐化谢，有一家治疗作用。性激素及大量维生素A于经前14天开始服用，直至月经来潮。中医辩证施药效果较好。肝郁气滞型是常见的一种，表现为以前乳房、乳头胀痛，甚至不能触衣，壮举痛、小腹胀满连及胸胁、烦躁易怒、脉弦、舌黯，用逍遥散加减;脾肾阳虚型，表现为面部浮肿、头晕、体倦、嗜睡、纳少、便溏或经前泄泻、脘腹胀满、腰酸腿软、舌胖有齿印、苔白润、脉沉细弱，应用健固汤;阴虚肝旺型，表现经前心烦易怒、头晕目眩、健忘失眠、舌红少苔、脉弦细，应用杞菊地黄汤加减;心脾两虚型，表现经前心悸失眠、神疲乏力、多思善虑、面色萎黄、食欲差、舌淡红、苔薄白、脉细数、应用归脾汤。

　　总之，虽然目前尚无特效药物根治PMS，但控制症状一般总可获得满意疗效。总治疗时间每人不同，大多数妇女约需2年，个别甚至需治疗至绝经期。

　　预后

　　轻、中度的PMS患者的症状经恰当的治疗均应得到改善。对严重的PMS，SSRI有效且无大的副作用，已成为治疗严重PMS的第一线药物，其次是三环类抗抑郁剂、抗焦虑剂和GnRH增效剂，大多数严重PMS患者可经上述药物的应用，明显改善症状和提高生活质量。进一步研究阐明PMS的有关神经生物学机制，将会发掘出更多解除PMS的有效措施。