胰腺癌

　　胰腺癌指发生于胰头、胰体及胰尾部等外分泌系统的恶性肿瘤，同时也包括壶腹部癌，在消化系统恶性肿瘤中较为常见。近年来胰腺癌的发病率有增加的趋势，在欧美多数国家中，胰腺癌的发病率每年约为9～10/10万人口，自1930年以来，美国的胰腺癌发病率增加了3倍，而英国同期增加了2倍，日本增加了5倍。在中国，胰腺癌的发病率也在逐年上升，据上海市统计，1974年胰腺癌的发病在备种恶性肿瘤中为第14位，至1984年则上升到第7位，1990年发病率达到5.1/10万人口，己与日本相近。北京协和医院及湖南医学院附属医院的统计表明，近十几年来因胰腺癌住院的病人增加了3～4倍。

　　胰腺癌的发病，男性明显高于女性，男女之比约为2：1，其发病与年龄增长有一定关系。有文献报道，25岁以下发胰腺癌者较为罕见，而中老年发本病者占83.7%，其中60岁以上者又为发病高峰。本病的恶性程度较高，一旦确诊后大约只有12%～15%的病例可以进行手术根治，而约90%的病人在确诊后1年内死亡，是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。

　　胰腺癌在传统医学中称谓不一，在中圄传统医学中医学中属“腹痛”“黄疸”“症瘕”“积聚”等证范畴。根据其病因病机，中医通常采用健脾和胃、清热利湿、行气活血、软坚消症及益气养血等治法，治疗不同表现、不同病程的胰腺癌病人，取得较满意疗效。有人报道，用中医药治疗42例中、晚期胰腺癌，其1年生存率为90.5%，2年生存率为50%，5年生存率为4.5%。此外，应用中药外治法还能明显缓解因癌症引起的疼痛，其不良反应小，疗效亦优于西药止痛剂。

　　中国中医学

　　中医学对胰腺的认识始于金、元时期，李东垣《脾胃论》记载：“脾长掩一尺，掩太仓。”《十四经发挥》也有：“脾广三寸，长五寸，掩手太仓，附于脊之第十一椎。”其实都是对于胰腺的描写。到清代，随着中医解剖学的发展，对胰腺有了进一步的认识，王清任的《医林改错》写到：“津管一物，……总提俗名胰子，其体长于贲门右，幽门之左，……，接小肠”，“胃外津门左名总提，肝连于其上。”然而，中医对胰腺癌的病症表现及其病因病机的认识却早在《黄帝内经》及以后的历代医籍中都有所记载和描述。如《难经·五十五难》中所说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。”还根据五脏不同，分为五种积，其中“脾之积为痞气”，在胃脘部，覆大如盘，可以出现黄疸，饮食不为肌肤，与胰腺癌有所相似。此外，隋代巢元方著《诸病源候论》中说：“症瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”《医学入门·丹台玉案》也云：“有寒客之则阻不行，有热内生郁而不散，有食积、死血、湿痰结滞妨碍升降，有怒气伤肝木来克土，有伤劳倦、血虚、气虚则运化自迟，皆能作痛。”以上论述指出了胰脲癌的发病可能与饮食失节、七情不遂、寒温失调、诸般内伤等因素有关。

　　关于本病的病因病机归纳起来主要有以下几方面：

　　1)情志郁怒，肝郁气滞，致气机不畅，脾湿郁困，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，积结成癌;

　　2)饮食不节，醇酒厚味，过嗜肥甘，致脾失运化，湿热内生，阻滞气血，积久化毒，瘀结形成本病;

　　3)寒温失常，调摄失宜，宿毒内热壅滞，气郁血瘀，湿毒瘀结，耗血伤阴，致症瘕积聚内生。

　　总之，胰腺癌的形成，在病因上与情志、饮食关系最为密切，在病机上主要表现为湿热、痰结、血瘀相互搏结，影响气机的畅达，而形成癌肿。在病位上与肝、胆、脾等脏腑的关系较为密切，有时也会因宿毒内热，血热妄行，形成心脾实热的病机。在胰腺癌的病程中，初起多表现为实证，而中、晚期则以虚实相夹，本虚标实为主要表现，甚至可以表现为以虚象为主。因此，对胰腺癌的治疗，要在全面审视病症病机的基础上，予以选方立法，才能达到较好的效果。

　　(一)临床表现

　　胰腺癌的临床表现取决于癌肿初起的部位，癌肿引起的梗阻情况，胰腺被破坏的程度以及有无转移癌等。本病最常见的临床症状是腹痛、体重减轻、黄疸，其次为乏力、食欲不振、腰背痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、腹内肿块、发热等。

　　(1)腹痛：约3/4以上的患者可以出现腹上区不适及隐痛。胰体及胰尾癌的病例几乎都有腹痛，且出现较早。痛在开始时多数较轻，仅表现为上腹不适感，以后逐渐加重。痛的典型部位在中上腹和左季肋部，可向背、前胸及肩胛放射。疼痛的性质早期常为定位不清的钝痛或隐痛，继而可发展为阵发性绞痛或持续性钝痛，常在仰卧位及夜间加剧，而俯卧、坐、立、前倾位及行走时可减轻。这在胰体、胰尾癌时尤为典型。

　　(2)体重减轻：约90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分病例可不伴有黄疸或腹痛，在一段时间内，消瘦是唯一症状。因此，对不明原因出现进行性体重下降者，特别是对40岁以上的男性，要警惕胰腺癌的可能。晚期患者则常出现恶病质状态。

　　(3)黄疸：约70%左右的患者在病程的某一阶段出现不同程度的黄疸。通常在胰头癌中黄疸多见，早期胰头、胰尾癌多无黄疸，到晚期因癌肿侵及胰头或转移到肝脏、胆管、淋巴结等部位，也可出现阻塞性黄疸。黄疸一经出现往往进行性加深，个别病例亦有暂时减轻或消退现象。

　　(4)共他症状：其他常见的症状有：

　　1)消化道症状：包括食欲不振、厌油食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等，若癌肿侵及胃肠，也可出现呕血或黑便。

　　2)发热：多数表现为间歇性或持续性低热，如伴发胆道感染或肺部感染可出现寒战、高热。

　　3)腹部包块：胰腺癌的中、晚期可在腹上区扪及包块，其块物可能是肿大的胆囊、肝脏或是癌肿本身。

　　4)精神症状：不少患者可出现焦虑、失眠、精神抑郁等。

　　(二)实验室检查

　　1. 血液检查

　　(1)血清胆红素：胰头癌患者由于胆道下端的阻塞，血清胆红素呈进行性增高主要为直接胆红素含量增高。

　　(2)血糖：多数病例在早期出现葡萄糖耐量试验不正常，由于癌肿破坏胰岛，可出现高血糖。

　　(3)血清癌胚杭原(CEA)：多呈阳性，但特异性不强，因多数消化道肿瘤均可有CEA升高。消化道癌相关抗原(CA19-9)阳性被认为是诊断胰腺癌较特异性指标。

　　(4)血请酶捡查：淀粉酶、脂肪酶、r-谷氨酰转酞酶(r-GT)、半乳糖酰转移酶同工酶Ⅱ等均可增高。

　　2.尿液检查

　　阻塞性黄疽出现时，尿胆红素大量增加，而无尿胆原。血糖增高时，尿糖呈阳性。中、晚期病人的胰腺外分泌功能减退，尿BT-PABA试验结果可明显低于正常。

　　3.影像诊断检查

　　(1)B型超声波检查：属无创伤性检查，是胰腺癌的首选检查项目。超声检查发现的胰腺癌大都在2cm以上，小肿瘤则常难以查出;B超还可发现胰管扩张、胆管[肝内和(或)肝外]扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。对B超检查发现有胆管扩张，而无黄疸及胆石症者，可能是壶腹周围癌的早期证象，应予警惕并做进一步检查。

　　(2)CT检查：胰腺癌的CT表现有以下几种：①病变呈块影，形态多不规则，常有分叶，位于胰腺实质内，胰腺的形态改变;②癌肿的密度大多低于正常组织，如有坏死则可见更低的密度区，坏死区的边缘呈不规则;③可见胰管及胆管扩张。胰管因受肿瘤浸润和压迫而扩张时，远端胰管扩张常呈管状或串珠状低密度影，胰头癌侵及总胆管下端时，使总胆管上段扩张，肝内胆管也扩张;④注射造影剂后，癌组织显影不如正常组织，而与正常组织形成明显对比，可清楚地显示出癌肿的轮廓，以及与周围组织的关系。

　　(3)逆行性胰胆管造影(ERCP)：对胰腺癌的诊断有一定价值，可发现主胰管中断、狭窄、管壁僵硬、扩张或移位，均提示有胰体尾部肿瘤的可能。胰头癌常已阻塞胰管开口，造影不易成功。若在胆管造影中发现胆管下端充盈缺损、狭窄、受压等现象，此为壶腹部周围癌的证象。

　　总之，胰腺癌多起病隐匿，早期常无特征性的表现，一旦出现阻塞性黄疸或腹上区肿块，则周围组织已有浸润。临床上，对于40岁以上的男性，有上述临床症状中的一项或几项，尤其是近期内出现不明原因的消瘦，或者是有消化不良症状并伴CEA阳性与r-GT活性增高者，或者近期出现糖耐量实验异常或血糖增高者，均应警惕胰腺癌的可能。

　　1.中国中医治疗

　　中医对胰腺癌的病因病机的认识主要是湿、热、痰、瘀相互搏结，阻滞气血，积邪成毒，聚而为病。在病机证型上主要有湿热淤阻、气血瘀滞、阴虚毒热和气血虚亏等，若经过放疗、化疗，还可能有阴虚气弱的表现。

　　(1)药物治疗

　　基本证侯冶疗

　　1)湿热郁阻证。

　　主证：脘腹胀闷，时或疼痛，口苦纳呆，身目俱黄，大便秘结或溏薄，小便短赤，消瘦，发热，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数或濡滑。

　　治法：清热祛湿，利胆解毒。

　　方药：茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减。菌陈15～30g，薰苡仁15g，郁金10g，黄芩10g，生大黄6～10g(后下)，虎杖10g，茯苓15g，猪苓15g，白术10g，神曲10g，半枝莲30g，木香10g，栀子10g，白毛藤30g。

　　腹痛较剧者加川楝子、元胡、莪术;恶呕重者加竹茹、半夏、陈皮;发热较重者加板蓝根、滑石;大便溏薄者生大黄减半量，或改用熟大黄。

　　分祈：本证主要见于胰头癌或壶腹部癌，临床以黄疸为主要表现。茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的代表方，本方进行了化裁。方中茵陈、虎杖、半枝莲清热利湿化浊;大黄、黄芩、栀子、郁金清热利胆;茯苓、猪苓、薏苡仁淡渗利湿，又可健脾;木香行气疏肝，佐白术、神曲健脾消导;白毛藤加强抗癌作用。全方具有清热祛湿，利胆退黄，解毒抗癌的功效。

　　2)气血瘀滞证。

　　主证：腹上区疼痛不已，呈持续性，常累及腰背，平卧痛剧，前躬及曲腿可减轻;胸腹胀满，恶心呕吐或呃逆，食少纳呆，口干口苦，形体消瘦，腹部可扪及包块;舌质淡红、暗红或青紫，有瘀斑，舌苔薄或微腻，脉象弦细涩。

　　治法：行气活血，化瘀软坚。

　　方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减，当归10g，川芎10g，元胡10g，川楝子12g，桃仁10g，莪术15g，炮山甲10g，浙贝母10g，乌药10g，白屈菜30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，八月札10g，藤梨根30g。

　　伴有黄疸者加茵陈、黄芩、虎杖;胸腹满胀剧者加瓜蒌皮、木香、大腹皮;疼痛剧烈者加三棱、五灵脂、蒲黄;食欲不振加鸡内金、炒谷芽;消化道出血者加仙鹤草;便秘加大黄。

　　分析：本证主要见于胰体癌，临床以腹部疼痛为主。中医认为“不通则痛”，腹痛是由于气血阻滞，邪气郁闭的结果，故应该行气活血，疏通经络，祛邪解毒。本方选膈下逐瘀汤加减，方中当归、丹参、桃仁、莪术、川芎活血化瘀;元胡、川楝、八月札、乌药行气止痛，佐浙贝母、穿山甲软坚散结，并加强通利经隧的作用;白屈菜、藤梨根则有抗胰癌功能。

　　3)阴虚热毒证。

　　主证：低热不退，消瘦神疲，口干，烦躁失眠，食少纳呆，腹部闷痛，大便干，小便黄，或有腹水，舌质鲜红或嫩红或红暗，少津，舌苔少或光，脉象弦细数或虚。

　　治法：养阴生津，泻火解毒。

　　方药：一贯煎加减(《柳州医话》)。生地15g，沙参15g，玄参15g，黄芩10g，石槲10g，知母10g，金银花12g，半边莲30g，白花蛇舌草30g，自茅根15g，天花粉15g，太子参12g，全瓜蒌12g，川楝子9g 鸡内金10g。

　　伴气虚者加黄芪;血瘀症明显加丹参、莪术;腹部胀满者加八月札、制香附;腹水较多者加泽泻、马鞭草。

　　分析：本证多见于胰腺癌患者晚期或经放疗、化疗之后。癌症病久，必耗伤阴精，而放射治疗和化学药物治疗更可伤阴竭正，使患者出现阴虚津亏为主的表现。一贯煎是补肝肾之阴的常用方，在本方中生地、玄参、沙参、石槲、天花粉养阴生津益肺肾，太子参益气生津，黄芩、知母清热，金银花、半边莲、白花蛇舌草解毒，川楝疏理肝气，瓜娄皮可行气、子则润肠，鸡内金助运化消导。 4)气虚湿阻证。

　　主证：乏力消瘦，身目发黄，色泽晦暗，脘腹闷胀，恶呕纳呆，上腹疼痛，大便溏薄，可有下肢浮肿或腹水，腹部可触及包块，舌质淡红，或有齿印，舌苔腻，脉象细濡。

　　治法：益气化湿，健脾软坚。

　　方药：五苓散加减(《伤寒论》)。熟附片9g，党参12g，白术12g，茯苓15g，黄芪15g，泽泻9g，猪苓15g，乌药9g，木香9g，白毛藤30g，石见穿30g，穿山甲9g，炙甘草6g，薏苡仁15g，鸡血藤15g。

　　体虚明显，贫血者加人参、熟地、紫河车;腹水明显者加车前子、黑自丑;食欲不振加鸡内金、炒谷芽;大便溏稀者加芡实。

　　分析：本证多见于胰腺癌晚期，或手术后转移者。胰腺癌晚期除阴虚者外，亦多见阳气虚弱者，或黄疸日久，寒湿不化，湿毒阴邪积聚。此时，虽为症瘕之患，“然皆系阳病结于阴邪，岂有用阴药之理”?故应予温化寒湿，健脾益气，佐以解毒软坚为治。本方中以附子温助阳气，以党参、自术、黄芪、炙甘茸健脾益气，配茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁健脾利湿，消水以退黄，伍乌药、木香行气，鸡血藤活血，穿山甲软坚，又合用白毛藤、石见穿等抗癌药物，共奏益气扶阳，健脾化湿，软坚消癌的功效。

　　并发症治疗

　　胰腺癌的并发症以疼痛和黄疸为多见，晚期患者还常伴发腹水。临床上在治疗胰腺癌时，对上述并发症大多在治疗主症时已经予以兼顾，但如果并发症较为明显时，可以做另外的相应处理。

　　1)疼痛。

　　①蟾酥膏：蟾酥、生川乌、七叶一枝花、红花、莪术、冰片。诸药制成布质橡皮膏，外贴于疼痛部位。

　　方中蟾酥、生川乌、七叶一枝花清热解毒、软坚消肿止痛，配红花、莪术活血化瘀，并以冰片香窜为引，使药物渗透到病变部位的血管，改善肿瘤组织的微循环，溶解和破坏肿瘤组织周围和瘤内的纤维蛋自凝聚，缓解肿瘤组织对神经的刺激及压迫，使疼痛缓解。

　　②徐长卿：用徐长卿每次3～9g，煎汤代茶饮目艮，亦可用100%徐长卿注射液2～4ml肌肉注射。

　　③针刺止痛：体针取三阴交SP6、太冲LR3、公孙SP4(均双侧)。常规消毒后，快速进针，得气后留针10分钟。耳针取交感、神门、三焦、脾(均可双侧)。中刺激，每日一次。

　　2)黄疸。

　　①虎茵金曲汤：虎杖30g，茵陈30g，金钱草30g，神曲15g，大枣30g，山楂15g，水煎200ml，加白糖适量，每日分2次服。

　　本方虎杖、茵陈、金钱草清热利湿祛黄;神曲、山楂消导利胆;大枣健脾扶正。

　　②活血通络汤：丹参、茵陈各30g，桃仁、红花各10g，郁金12g，穿山甲10g，虎杖15g，皂刺10g。厌油腻者加山楂，黄疸甚者加木贼、夏枯草，皮肤瘙痒加白蒺藜、秦艽。水煎服，每日1剂。

　　本方茵陈、虎杖、郁金清热利胆退黄，丹参、桃仁、红花活血化瘀，穿山甲、皂角刺通络，全方功能清热利湿，化瘀通络，既能消除黄疸，又可止痛消症。

　　3)腹水。

　　莲苓葶苈汤：半枝莲、半边莲各30g，茯苓、猪苓各15g，葶苈子10g，商陆6g，大枣30g，玄参15g，水煎服，每日1剂。

　　本方半边莲、半枝莲清热解毒利湿，茯苓、猪苓淡渗利水，葶苈子泄肺利水，商陆破积消水，大枣健脾扶正，玄参益肾补阴，意在补虚防偏。

　　2.中国彝医治疗

　　1)方药：补史倮(乌梢蛇)1条。

　　主证：本方为彝族民间单方，专治胰腺癌性疼痛，症见腹中央包块，消瘦，面色萎黄无泽，目光无神，身浮肿而皮肤干燥者有效。

　　用法：将乌梢蛇去掉头、尾、肠后，先将蛇胆取出吞服，再将蛇肉(包括皮和脏器)煮熟，顿服。

　　2)方药：我业补(铁钱蕨全草)干品10g或鲜品30g，补拿巴(金钱草全草)干品15g，牛古泽你(常青藤全草)干品30g。

　　主证：本方为彝族民间验方，专治胰腺癌痛，可通利气血。对不明原因的左下肋痛，症见有包块，人消瘦，面黄而无血色，目无神，全身浮泡而干燥者有效。亦可治疗肾脏肿瘤。

　　用法：诸药共水煎服，1日3次，每日1剂。