子宫颈炎

　　宫颈炎(cervicitis)为妇科常见的妇科疾病，多发生于生育年龄的妇女。老年人也有随阴道炎而发病的。宫颈炎主要表现为白带增多，呈脓性，或有异常出血如经间期出血、性交后出血等 。常伴有腰酸及下腹部不适。治疗策略主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择敏感抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体(和或淋菌)、支原体等。

　　分类

　　根据致病微生物不同，可分为单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎、沙眼衣原体性宫颈炎、支原体性宫颈炎、细菌性宫颈炎。

　　疾病原因

　　宫颈炎的病原体在国内外最常见者为淋菌、沙眼衣原体及生殖支原体，其次为一般细菌，如葡萄状球菌、链球菌、大肠杆菌以及滴虫、真菌等。

　　淋球菌及沙眼衣原体可累及子官颈粘膜的腺体，沿粘膜表面扩散的浅层感染。某些病原体可通过淋巴管引起急性盆腔结缔组织炎，致病情严重。

　　病理生理

　　宫颈炎的病理变化可见宫颈红肿，颈管粘膜水肿，组织学的表现可见血管充血，子宫颈粘膜及粘膜下组织、腺体周围可见大量嗜中性粒细胞浸润，腺腔内见脓性分泌物，这种分泌物可由子宫口流出。根据病原体不同颜色和稀稠亦不同。

　　临床表现

　　主要为白带增多，呈脓性，或有异常出血如经间期出血、性交后出血等 。常伴有腰酸及下腹部不适。妇科检查见宫颈红肿，宫颈粘膜外翻，宫颈有触痛，如感染沿宫颈淋巴管向周围扩散，则可引起宫颈上皮脱落，甚至形成溃疡。

　　诊断

　　出现两个具有诊断性体征，显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，可做出宫颈炎症的初步诊断。宫颈炎症诊断后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测。

　　1.两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：

　　(1)于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。

　　(2)用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。

　　白细胞检测

　　可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症;

　　(1)宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞>30/高倍视野;

　　(2)阴道分泌物湿片检查白细胞>10/高倍视野。

　　病原体检测

　　应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫阴道炎。

　　治疗策略

　　主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择敏感抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体(和或淋菌)、支原体等。

　　有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，要使用针对淋菌的抗生素。

　　妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗。

　　非孕期主张以下治疗：

　　单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎的治疗

　　主张大剂量、单次给药，常用药物有第三代头孢菌素，如头孢曲松钠250mg，单次肌注，或头孢克肟400mg，单次口服;或大观霉素4g，单次肌内注射。

　　沙眼衣原体性宫颈炎的治疗

　　治疗药物主要有四环素类，如多西环素100mg，每日2次，连服7日;红霉素类，主要有阿奇霉素1g单次顿服，或红霉素500mg，每日4次，连服7日;喹诺酮类，主要有氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日;左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日;莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物。

　　未能明确病原体的宫颈炎的治疗

　　可考虑广谱抗生素治疗，莫西沙星400mg，每日1次，连服7日;或采用头孢二代及以上抗生素口服7天加用阿奇霉素1g顿服，均是较好的方案，病原清除率可达到90%以上。

　　疾病预后

　　对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在。

　　治疗后症状持续存在者，应告知患者随诊。对持续性宫颈炎症，需了解有无再次感染性传播疾病，性伙伴是否已进行治疗，阴道菌群失调是否持续存在。

　　预防护理

　　子宫颈是子宫的下部较窄呈圆柱状的部分，其下1/3部插入阴道称宫颈阴道部;阴道以上未被阴道所包绕的部分称宫颈阴道上部。

　　宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹性纤维。宫颈管内粘膜上皮细胞呈高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性粘液，形成粘液栓，将宫颈内口与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。

　　宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞—柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈管内; 青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部; 绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞—柱交接部称生理性鳞柱交界。在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区。

　　在转化区形成过程中，其表面会出现鳞状上皮与柱状上皮的变换。当宫颈鳞状上皮脱落，脱落面会被柱状上皮所覆盖，柱状上皮非常菲薄，其下方间质内的毛细血管会隐隐透出，因此呈现为红色。因此，宫颈糜烂并非真正的糜烂面，医学上“宫颈糜烂”看作是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮， 这是一种正常的图像。因此，国外已于上个世纪 80 年代陆续取消了“宫颈糜烂”这一术语 , 而将柱状上皮外移所致 , 肉眼呈现糜烂样改变者称为宫颈柱状上皮异位。目前 ,在医学上，“宫颈糜烂”这一术语仅指由于各种原因如单纯疱疹病毒、梅毒等感染性疾病导致的上皮脱落的真性糜烂。

　　那么，“宫颈糜烂”对妇女有何意义呢?

　　首先，我们应该确定，“宫颈糜烂”不是疾病，是一种生理现象。我们每个人的原始鳞柱交接部母体雌激素水平不同的影响位置有所不同，因此转化区的形态是不一样的，有的人鳞柱交接部长得靠外，那她就会出现“宫颈糜烂”;另一些人长得靠近宫颈管内部，那她就会表现为宫颈光滑。而且，随着我们体内激素的变化，鳞柱交接部和转化区也会移动。

　　其次，我们应该明确，宫颈早期癌变时，宫颈的外观与“宫颈糜烂”没有显著差异。当发现患者有“宫颈糜烂”时，需要做宫颈癌的早期筛查，包括宫颈细胞学检查和人乳头瘤病毒(HPV)检测，出现问题时应进一步作阴道镜检查及病理活检，进一步诊断。

　　以往“慢性宫颈炎”通常包括宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈纳囊等几种情况。人们早就发现，此时宫颈局部组织中已不再有大量病原的繁殖。因此目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念。

　　但是，宫颈柱状上皮异位可以与宫颈炎同时存在，此时须按照宫颈炎的诊断标准进行诊断，同时筛查淋菌、衣原体等致病微生物，发现微生物感染时，可使用抗生素进行治疗。

　　如前所述，“宫颈糜烂”是一种生理表现，使用药物通常不能使得糜烂消失，而且存在“宫颈糜烂”的妇女多数没有什么不适的表现，所以不需要单纯为宫颈糜烂而进行治疗。

　　目前，某些医院处理宫颈柱状上皮外移患者存在着一些不正确的观念，如忽视宫颈柱状上皮外移的生理性及宫颈炎病原体的检测，过度使用微波激光等物理治疗，甚至给患者切除一部分宫颈;另一种则是认为“宫颈糜烂”属于慢性炎症，忽视其与宫颈癌前病变的相似性，长期不进行宫颈细胞学筛查，延误了患者的治疗。这两种观念都是需要纠正的。

　　对于宫颈柱状上皮外移患者，宫颈细胞学正常，病原体检查(—)，可定期随访，不需治疗。

　　宫颈腺囊肿、宫颈肥大认为是转化区移动过程中宫颈腺管堵塞形成的，没有特殊临床意义。宫颈息肉属增生性疾病，以手术切除为主，不需抗炎治疗。单纯宫颈HPV感染，无症状者无需治疗，但应定时追踪。