反分化软骨肉瘤

　　【概述】

　　反分化软骨肉瘤可见于复发和转移病例中，也见于不同恶性级别共存的原发肿瘤中。在中心性软骨肉瘤中，从Ⅰ级中心性软骨肉瘤发展到Ⅱ级中心性软骨肉瘤很少见，即使发生也很缓慢，Ⅰ级中心性软骨肉瘤在多次复发和多年的病程后可以保持其恶性度不变。而从Ⅱ级中心性软骨肉瘤向Ⅲ级中心性软骨肉瘤发展则可以很迅速，且不少见。有时在Ⅰ或Ⅱ级中心性软骨肉瘤中可产生一种恶性度更高的肿瘤，在组织学上为恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤。这些肿瘤被定义为“反分化软骨肉瘤”。反分化软骨肉瘤病例的15%，患者年龄较中心怀软骨肉瘤者大，一般于50岁以后。

　　【治疗措施】

　　反分化中心性软骨肉瘤的预后很差，即使手术为广泛性或根治性切除，转移也常发生，而且早期即可出现。目前不知化疗的疗效如何(也是因为多数病人的年龄较大而很少使用)。

　　【病理改变】

　　有两种明显不同的肿瘤组织。一种是分化良好的软骨肿瘤，各例之间的组织病理可有变化，可在同一病例存在着从软骨瘤到Ⅲ级软骨肉瘤的组织学表现，多数病例表现为Ⅰ级或Ⅱ级中心性软骨肉瘤。另一种是恶性度高的肿瘤组织，一般为恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤和纤维肉瘤，这种肿瘤组织以恶性度高为特征。从一种肿瘤组织转变成另外一种肿瘤组织的过程不是连续的。

　　反分化软骨肉瘤必须与Ⅲ级中心性软骨肉瘤区分开，中心性软骨肉瘤小叶周围有未分化细胞，这些细胞与软骨细胞之间有渐进的转化。反分化软骨肉瘤也要与间充质软骨肉瘤区分开，间充质软骨肉瘤有小的未分化细胞，其中散着分化的软骨岛。

　　【临床表现】

　　病史可以很长，有中度症状，然后有迅速的进行性的疼痛和肿胀，肿胀可扩张至软组织。在其他病例，初始症状即可为恶性度高的肉瘤的症状，而无任何前兆;或因病理性骨折而表现出来。

　　【辅助检查】

　　X线所见 原发软骨病变通常表现为骨的中度膨胀，皮质骨增厚，骨性分界明显，肿瘤内有典型的钙化。进展的病变表现为进行性的溶骨病变，少数为进行性的成骨病变，原有钙化消失，皮质骨破坏，侵犯软组织。有时，仅见一新的进展性肿瘤，其放射影像类似于成人期的各种恶性度高的溶骨性肿瘤。只有得到以前的X线片和/或对整个肿瘤进行组织学检查，才能发现原有的恶性度低的软骨肿瘤的痕迹。相反，在其他病例，影像学和大体病理与普通中心性软骨肉瘤相同，仅可在组织切片上的几个有限的区域显示出新的恶性高的肉瘤。

　　【鉴别诊断】

　　反分化软骨肉瘤的诊断必须特别小心(恶性纤维组织细胞瘤，骨肉瘤，高恶性度纤维肉瘤)，诊断应基于患者的病史和放射影像，怀疑诊断时应行活检。有时，反分化软骨肉瘤在术前不能诊断，只有在术后对整个肿瘤进行组织学检查后才能诊断。