胃泌素瘤（外科）

　　【概述】

　　胃泌素瘤(促胃液素瘤)是胰腺的一种非β胰岛细胞瘤，它产生大量的胃泌素使胃液分泌亢进，导致严重顽固的消化性溃疡。

　　【诊断】

　　对消化性溃疡病人有下列情况者应考虑胃泌素瘤的可能性：①小于20岁的十二指肠溃疡病人;②伴水泻或脂肪泻;③胃酸和胃泌素分泌显著增高;④胃大部切除术后有吻合口溃疡;⑤巨大或多发溃疡或溃疡在非常见部位，如十二指肠远端或空肠;⑥十二指肠溃疡伴高血钙;⑦积极内科治疗无效;⑧迷走神经切断术后迅速复发，出现出血或穿孔等并发症;⑨X线钡餐检查发现十二指肠有肿瘤。

　　为明确诊断可作下列进一步检查：

　　(一)胃液分析 对怀疑胃泌素瘤的病人都应作胃液分析。胃泌素瘤病人夜间12小时胃液总量>1000ml(正常人<400ml)，每小时胃液量>200ml(一般溃疡<100ml)，基础胃排酸量BAO>15mmol/h(正常人3.5mmol/h，十二指肠溃疡<10mmol/h)，注射五肽胃泌素(6μg/kg IV)激发后最大排酸量MAO仅稍高于正常值(30～40mmol/h)，BAO/MAO>0.6(正常人<0.2，十二指肠溃疡>0.35)，这是由於胃泌素瘤病人空腹基础状态时血液中胃泌素浓度很高，胃酸分泌已高度兴奋，接近最大量，因此虽五肽胃泌素刺激，变化不大。

　　(二)胃泌素测定 正常人空腹时血清胃泌素(放射免疫法)为50～200pg/ml，十二指肠溃疡病人为600pg/ml，而胃泌素瘤病人>500pg/ml，甚至可高达1000～2000pg/ml。

　　(三)内窥镜及X线钡餐造影 可能发现：①胃内大量胃液积聚;②胃泌素对粘膜有营养作用，所以胃粘膜皱襞粗大肥厚，十二指肠和空肠上段肠腔扩大，粘膜水肿肥厚;③十二指肠第一部或第二部、第三部、空肠溃疡;④十二指肠有肿瘤;⑤已作过胃大部切除术的病人有吻合口溃疡。

　　【治疗措施】

　　抗酸剂和抗胆碱能制剂只能暂时缓解症状，不能控制疾病的进展。病人在治疗过程中常发生出血、穿孔等合并症。一旦发生并发症有很高的死亡率。

　　过去由于没有有效的药物，胃泌素瘤都用手术治疗。胃泌素瘤常常是多发的或者是隐匿的，术中无法发现。曾经采用浅部肿瘤作单纯肿瘤切除术;深部肿瘤作胰体、尾切除术或胰头十二指肠切除术;找不到肿瘤时作盲目性胰体、尾切除术，术后症状常常复发。全胰腺切除术病人难以耐受，危险性大，术后胰腺功能完全丧失，有严重的后遗症。恶性胃泌素瘤常于手术时已有转移，即使作全胰腺切除术也无法将所有转移病灶完全清除。而转移灶也能分泌大量胃泌素引起症状和出血、穿孔等并发症。因此许多外科医师主张作全胃切除术，因为胃壁细胞是胃泌素作用的靶细胞，全胃切除术可将靶细胞全部彻底切除，即使有肿瘤或转移病灶未被切除，也不会再有胃酸分泌，非但症状解除，而且不会发生并发症。但病人全身情况差，全胃切除术手术范围大，手术危险大，术后后遗症多，营养障碍严重。1978年H2受体拮抗剂甲氰咪呱问世。该药有显著的抑制胃酸分泌的作用，能够控制胃泌素瘤症状，防止并发症，因此胃泌素瘤是否能用内科治疗避免作全胃切除术就成为医学界有争论的问题。

　　多数外科医生认为对胃泌素瘤病人手术还是必要的，理由是：①H2受体拮抗剂必须长期服大剂量甲氰咪胍，长期服用可影响男性激素的功能，发生男性乳房肥大、阳萎、精神错乱等不良副作用。②部分病人对该药有抗药性。③很多病人不能坚持终生服药。胃泌素瘤常周期性活动，症状缓解后病人常擅自停药，直至溃疡再度活动引起出血、穿孔，才不得不手术，但此时病人的情况大不如前，作全胃切除术死亡率明显增高，大为不利。④若不手术 胃泌素瘤或恶性尚无转移的胃泌素瘤病例就失去彻底治疗的机会。

　　一般先用H2受体拮抗剂治疗，观察药物疗效。除非术前已肯定肝脏有转移，而药物有效或全身情况差禁忌手术，所有病例都应手术探查。有的病人原来情况很差，用药后情况好转，手术不再是禁忌。伴有甲状旁腺腺瘤的病人应先切除甲状旁腺腺瘤。术前要纠正体液和电解质紊乱，做好全胃切除术的准备。术中首先进行全面彻底的探查，弄清胰腺、十二指肠、胃窦有无肿瘤，肝脏、淋巴结有无转移。对于药物无效以及需要持续长期服药的年轻病人，若是肿瘤多发或者已有转移，不能完全切除的均应尽量切除肿瘤并作全胃切除术。有人主张：对于单发肿瘤，特别是十二指肠胃泌素瘤不作全胃切除而作肿瘤切除或胰体尾切除加选择性迷走神经切断术;对于术中未发现肿瘤的，只作迷走神经切断术，术后应用H2受体拮抗剂，观察血清胃泌素含量，若症状复发，胃泌素升高，再作全胃切除。他们认为迷走神经切断术能加强H2受体拮抗剂的抑酸作用。但单纯肿瘤切除术的治愈率仅5%，迷走神经切断术对H2受体拮抗剂的加强作用目前尚不肯定，所以很多外科医师认为对单发肿瘤以及术中未发现肿瘤但术前诊断肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃窦G细胞增生的仍以作全胃切除术为宜;对于药物有效，年老不能耐受全胃切除术的病人可以考虑以选择性迷走神经切断术替代全胃切除术。凡有幽门梗阻者必须解除梗阻。有经验的外科医师作全胃切除术死亡率低于3%。与胃癌作全胃切除术不同，如果术前准备充分，手术可无并发症，术后腹泻控制，体重增加，营养和全身情况很快好转。术中若未发现肿瘤，应排除胃窦G细胞增生，若术前未做蛋白餐或胰泌素试验，不能排除者应作胃大部切除术或选择性迷走神经切断术 半胃切除术，术后监测胃泌素变化，若仍维持在高水平并有症状复发者再作全胃切除术。胃泌素瘤发生出血或穿孔等并发症时应作急症全胃切除手术。在极端高危病例可在全胃切除后不作胃肠道重建，在远端食管内放管引流，另作空肠造口，情况好转后再次作胃空肠吻合;或者用静脉滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修补或出血动脉缝扎术。

　　【临床表现】

　　胃泌素瘤可发生于任何年龄，以20～40岁最多见，5%为16岁以下儿童。男∶女为3∶2。临床症状主要是消化性溃疡和腹泻。

　　(一)消化性溃疡 90%以上病人有溃疡。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持续刺激胃酸、胃蛋白酶过度分泌，粘膜被消化而产生溃疡。溃疡多发生于十二指肠(60%)或胃窦小弯侧(10%)。20%病例溃疡发生在不典型部位如食管下端，十二指肠第二、三段或空肠上段。约15%为多发溃疡，常一个在十二指肠第一部，其余的在十二指肠远端或空肠。病者有溃疡病症状，常内科治疗无效，穿孔、出血等并发症发生率高(60%)，手术治疗后易复发。

　　(二)腹泻 30%病人有腹泻。7～10%病人只有腹泻而无溃疡症状。腹泻间歇发作，1天可泻5～6次，水样，有时为脂肪泻，大便量多，奇臭。腹泻由于大量胃酸进入小肠增加肠内液体量，肠内容物变酸性，使胰脂肪酶活性降低，胆盐在肠内沉淀，二者均影响脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激肠蠕动并影响肠对水和电解质的吸收能力。腹泻常引起失水和低钾。

　　【鉴别诊断】

　　十二指肠溃疡与胃泌素瘤的血清胃泌素含量有时重叠。若血清胃泌素在临界水平(200～750pg/ml)可作激发试验(进食蛋白餐或静脉注射葡萄糖钙或胰泌素后再测血清胃泌素)。除胃泌素瘤外许多情况可引起胃泌素血症。其中不伴高胃酸分泌的有：①萎缩性胃炎(因缺乏胃酸，胃窦部G细胞释放胃泌素不受抑制)。②胃迷走神经切断术后(胃酸分泌降低，刺激胃窦分泌胃泌素)。此二者可以通过胃酸分析与胃泌素瘤区别。伴高胃酸分泌的有：①肾功能衰竭(胃泌素主要通过肾脏排泄，肾功能不良时胃泌素在体内蓄积);②甲状旁腺功能亢进(高血钙刺激胃泌素分泌);③胃窦G细胞增生;④胃术后胃窦残留(胃大部切除 胃空肠吻合时胃窦旷置或胃窦粘膜残留)，胃窦与对胃泌素有抑制作用的胃酸隔离，但能接触碱性的十二指肠液，引起大量胃泌素分泌;⑤溃疡病伴幽门梗阻(胃窦部有胃内容物潴留，胃扩张刺激胃泌素分泌)。此5种情况可用激发试验与胃泌素瘤区别。

　　十二指肠溃疡和胃窦G细胞增生症病人在进蛋白餐后胃窦G细胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明显升高;而胃泌素瘤病人(由于胃酸过高抑制了胃粘膜释放胃泌素)和残留胃窦病人(残留胃窦不接触食物)血清胃泌素很少变化。钙剂是使胃泌素瘤释放胃泌素的强刺激，胃泌素瘤病人注射钙剂后血清胃泌素明显升高;而十二指肠溃疡和残留胃窦病人则否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素显著升高;而十二指肠溃疡、胃窦G细胞增生和残留胃窦病人则否。

　　定位诊断 一旦诊断为胃泌素瘤就须定位。除十二指肠壁胃泌素瘤外钡餐X线检查、内窥镜检查对定位帮助不大。由于肿瘤小，CT、B超扫描常不能发现早期肿瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不丰富，选择性血管造影结果也不满意。经皮肝门静脉插管从引流胰腺的脾静脉各段抽血测血清胃泌素含量对胰腺胃泌素瘤有定位和定性的诊断价值。