侵袭性真菌病致化疗患者死亡率上升 分级预防和诊疗是关键

　　近年来，恶性肿瘤的患病率不断攀升，已成为威胁人类生命健康的重大难题。在如此难题的基础上，肿瘤分子靶向治疗的广泛应用增加了发生侵袭性真菌病的风险，而侵袭性真菌病让肿瘤患者面临着高致死率的风险。

　　9月5日，2020年新中国《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》发布，新版针对流行病学、诊断、治疗等方面均做出了修订，其中对靶向治疗药物引起的侵袭性真菌感染高危人群重新进行了定义，并且制定了侵袭性真菌感染的诊断和治疗标准。

　　中华医学会血液学分会主任委员、苏州大学附属第一医院血液科主任在发布会上介绍了此次修订版的背景，“这次修订的第六版更新的内容，是结合国内临床实践的发现来做调整，比如说，一个危险因素，现在新药很多，靶向药物层出不穷，实际上这些药在治疗和免疫治疗之后，病人的免疫功能发生了变化，比不用这些药物这些病人的感染发生率增加了。所以，感染的风险在增加。其次，在诊断上进步也比较大，原来影像做高分辨CT，做GM试验、G试验、PCR检测，包括二代测序，都在进步，并且给临床上有比较多的提示，诊断手段也在变化。再次，真菌对药物的敏感性，现在在新版里面也把这个提出来了;当然还有药物浓度的监测，有些药物相互作用，个体代谢的差异，免疫学上的差异，所以要做治疗药物浓度的监测，看病人服用是不是真正达到有效的治疗浓度。这些因素综合起来，就是修订的背景和重点。”

　　侵袭性真菌病(英文缩写为IFD)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的一种感染性疾病。北京大学人民医院血液病研究所副主任医师、北京市医学会血液学分会青年委员介绍，由于恶性肿瘤患者需要接受化疗或造血干细胞移植，免疫能力差，发生侵袭性真菌病的概率更高。

　　北京大学人民医院血液病研究所所长，国家血液系统疾病临床医学研究中心主任解释说：“一个疾病的诊断是综合来看的，目前侵袭性真菌感染大的困难是找病原菌，一般肺部是常见的损坏器官，一般是根据影像学进行诊断，如果这个影像学不是特别典型的时候，就会有一定的困难，这是一个挑战。

　　第二就是病原，我们每一次在指南改动的过程中会有一些新的手段来进行检测，比如说早的有GM试验，现在提出PCR试验，可能也有一定的帮助。但是这个挑战是会持续存在的，每次都有一点点的进步。重要的是，我们现在的药物和治疗手段比原来多了。挑战仍然存在，但是在诊断手段上我们的确有一些进步，包括药物的来源多了很多。”

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师、骨髓移植病区主任分享了两组全国多中心流调的数据来直观介绍真菌感染的可怕之处：“中国一般的化疗病人确诊真菌感染的比例大概是2%，化疗患者因为并发症死亡的几率很低，只有1.5%。但如果是确诊真菌感染，死亡率就到11%，从1.5%上升到11%。移植病例我们有统计过有1400多例，移植完了以后因为各种各样的并病症，各种各样的问题病人死亡的总体比率占15%左右，但如果一旦确定侵袭性真菌感染，病死率是30%，直接翻倍。”

　　“我们现在之所以要出台诊断和治疗的规范，就是希望把我们所有的血液病患者画一个像，他是真菌高危、中危、低危，然后根据危险度决定我们的诊断治疗策略，高危的病人就预防，不希望出现真菌感染，后面的诊断、治疗的困难问题，不发生了就都解决了。对于低危的患者，我们可能不是那么积极的做预防治疗，可能会浪费钱，因为发生率太低，药物的副作用、浪费、耐药反而成为问题。一旦出现侵袭性真菌感染的可能性，比如临床的症状、影像学，怎么判断?到底有多大的把握是确定的还是未确定的，确定的是临床诊断还是通过各种手段已经有绝对的把握认为他是真菌。不同的分层和相对用药的原则、用药的时间如何监测，都有很好的国内和国际循证医学的依据。”

　　对于侵袭性真菌病(IFD)的治疗，其实现在更多的说的是IFD的管理，因为它是全链条的，从预防到治疗，预防比治疗更重要，因为一旦发生以后，治疗的效果和费用代价还是非常大的，为什么要做IFD管理呢?

　　”真正能够到确诊这样的比例其实不太高，能够到确诊层级的时候，治疗目标是让IFD能够得到彻底的治愈，尽量减少IFD相关的死亡。但是在实际临床当中，大部分病人达不到确诊的级别，我们从预防到有一定的IFD的证据，比如说低烧发热的时候有经验性治疗到有一定程度，会转入诊断驱动治疗，这个治疗其实是前移了，目标希望是尽可能减少IFD相关的死亡。”

　　除了IFD外，巨细胞病毒感染也是造血干细胞移植中的重要并发症之一，对于巨细胞病毒，预防性用药尤为重要，但目前国内还没有专门用于预防巨细胞病毒在体内再次激活的药物。