《柳叶刀》连发3文 糖尿病与认知障碍有紧密关联

　　神经系统损害是糖尿病常见的慢性并发症，糖尿病患者发生认知障碍和痴呆症风险也会增加。近日，《柳叶刀》发表“糖尿病与脑部健康”系列，通过3篇不同角度的新进展研究，阐述了中枢神经系统与胰岛素调节的复杂相互作用，以及高危人群的筛查和防治。在今天的文章中，我们与各位读者分享其中的主要内容。

　　2型糖尿病合并认知障碍/痴呆症十分常见

　　2型糖尿病和认知障碍本身都是高度流行的疾病，合并发病情况也十分常见。

　　在普通人群中，轻度认知障碍和痴呆症约分别影响6%和5%的60岁以上人口。而在2型糖尿病患者中，多达20%的60岁以上人口可能会发展为痴呆症，风险显然更高。在2型糖尿病患者中，痴呆症的新发病率随着年龄增加而升高，60-64岁人群中约为83例/1万人-年，85岁以上人群中约为1000例/1万人-年。

　　反之，糖尿病也是痴呆症患者的常见合并症，痴呆症患者中糖尿病的患病率高可达39%，一般患病率约为13%。

　　2型糖尿病和糖尿病前期与认知障碍到痴呆症的病程进展有关。英国的一项研究显示，加强糖尿病预防，可能会在数十年后对痴呆症发病率产生重大影响。

　　糖尿病影响认知功能的机制

　　尽管流行病学证据表明两类疾病关联密切，但对于其中的因果关系仍有争论，尚缺乏明确证据表明认知障碍风险可以完全归因于血糖控制。在大多数患者中，这涉及多种机制。

　　不过，糖尿病的许多分子和病理后果确实与可能导致痴呆症的因素相互重叠。2型糖尿病会严重影响血管和心脏健康，导致中风和小脑血管疾病的风险增加;糖尿病也会通过淀粉样蛋白相关机制，增加神经变性的风险。糖尿病患者中常见的胰岛素信号改变、高血糖症、晚期糖基化和慢性低度炎症，都是血管和神经功能退化的共同潜在机制。

　　该系列中的一篇文章尤其关注了胰岛素信号与脑部健康的关联。胰岛素作用于中枢神经系统，不仅可调节外周代谢、增强全身胰岛素敏感性、抑制内源性葡萄糖生成，还可以调节认知，降低对美食感知、加强意念，从而抑制食物摄入。动物模型显示，大脑皮质回路可响应胰岛素而作出微调，但在发生胰岛素抵抗的个体中，这一机制受损。这些发现提示，胰岛素作用的紊乱代表了代谢与认知健康的潜在关联。

　　此外，糖尿病治疗方面，也有研究提示严重低血糖也可能是痴呆症和认知衰退风险增加的因素。其他并发症方面，糖尿病患者的抑郁症风险更高，而抑郁也是认知障碍的重要危险因素之一。

　　从生物标志物看大脑变化

　　相关领域的科学进展也发现了不少新型生物标志物，这些标志物有助于揭示与糖尿病相关的认知障碍的潜在过程，在研究以及在临床诊断中都有明确的应用，并且有望终指导靶向治疗。

　　与痴呆症关键病因有关的标志物包括β淀粉样蛋白、Tau蛋白缠结、脑叶微出血、大脑浅表铁质沉积、脑血管反应性、动脉硬化等;

　　与脑实质损伤有关的标志物包括全脑萎缩、颞叶内侧萎缩、扩散成像指标、梗塞、微出血等;

　　与脑血流和代谢相关的标志物包括脑灌注、血糖代谢、炎症、晚期糖基化终末产物、血脑屏障渗漏等多个方面。

　　糖尿病患者认知障碍的筛查和诊断

　　认知障碍或痴呆症的检测对糖尿病患者非常重要。这是因为两者存在双向关联：糖尿病控制不佳会增加认知障碍风险，而认知障碍又将不利于糖尿病管理。然而，现实情况是，相关筛查做的还很不够。

　　在确诊为2型糖尿病的患者中，进行大规模人群筛查认知障碍的益处还缺乏证据支持。目前指南建议对65岁及以上患者每年进行一次认知功能筛查，尽管缺乏确凿临床证据，但考虑到潜在益处，可将此作为参考。此外，还应关注其他具有认知障碍危险因素的人群，包括：

　　自我或他人报告有认知方面的担忧 一次或多次无法解释的摔倒 复发性低血糖病史 糖尿病自我管理困难，包括用药错误 抑郁、压力大，或两种症状兼有。